Анализ эффективности нового способа ортодонтического лечения «КВАДРОтек» пациентов со скученным положением зубов

Какие задачи ставит перед собой врач-ортодонт, когда берет пациента на ортодонтическое лечение при помощи брекет-системы? Приведем основные из них:
• во-первых, закончить лечение с тем результатом, который врач ожидал и планировал;
• во-вторых, уложиться в сроки лечения, которые обещаны пациенту;
• в-третьих — добиться минимизации или отсутствия побочных эффектов.

Именно эти задачи подтолкнули нас к разработке и созданию способа ортодонтического лечения, который смог бы их обеспечить. Поэтому с 2011 года нами, совместно с итальянскими коллегами – врачами-ортодонтами, разрабатывался и внедрялся в практику способ (техника) ортодонтического лечения при помощи брекет-системы под названием «КВАДРОтек» («QUADROtech») на который 18 июля 2019г. получен патент на изобретение №2695023 «Способ ортодонтического лечения зубочелюстно-лицевых аномалий при помощи брекет-системы» (рис. 1).

Patent

Рисунок 1. Патент на изобретение №2695023 «Способ ортодонтического
лечения зубочелюстно-лицевых аномалий при помощи брекет-системы» от 18 июля 2019г.

Способ заключается в использовании разработанного нами протокола лечения различных видов зубочелюстных аномалий с применением четырехгранных ортодонтических дуг с точно дозируемой силой нагрузки на зуб в граммах (сила указана на упаковке) «BIO-EDGE» («БИО-ЭДЖ») GC Orthodontics (Япония) с самого начала и до конца активного этапа ортодонтического лечения (рис.2).

Dugi

Рисунок 2. Ортодонтические дуги «BIO-EDGE» японской фирмы GC
Orthodontics (GCO)

Известны различные способы ортодонтического лечения зубочелюстно-лицевых аномалий при помощи брекет-системы. К наиболее распространенным относится способ с последовательной ежемесячной сменой вестибулярных нитиноловых дуг круглого, квадратного и прямоугольного сечений [12, 13], включающий в себя несколько этапов, а именно:

- начальный этап (нивелирование) - выравнивание зубов путем смены дуг круглого сечения 0,012'', 0,014'', 0,016'' (возможно исключение или добавление какого-либо размера, в зависимости от клинической ситуации);

- рабочий этап - выравнивание окклюзионной плоскости, ротация зубов, начало отработки мезио-дистального (ангуляция) и вестибуло-орального положения зубов (торк) путем смены дуг круглого (0,018''), квадратного (0,016×0,016'', 0,018×0,018'', 0,20х0,20”) и прямоугольного (0,016×0,022'', 0,017×0,025'') сечений (возможно исключение или добавление какого-либо размера, в зависимости от клинической ситуации);

- завершающий этап – закрытие промежутков, улучшение фиссурно- бугорковых контактов, отработка ангуляции и торка, ретенция. Для этих целей используются дуги прямоугольного сечения  возможно исключение или добавление какого-либо размера, в зависимости от клинической ситуации): от 0,016×0,022'' до 0,021×0,028''.

Однако, указанный способ имеет ряд недостатков, а именно:

- в ходе проведения этапа нивелирования, установка дуги круглого сечения в пазы брекетов способствует выравниванию зубов в зубных рядах, однако из-за малого количества точек контакта граней дуги со стенками паза брекета, полностью отсутствует контроль за перемещением зубов в вестибуло-оральном (торк) и мезио-дистальном (ангуляция) направлениях. Так называемая «потеря торка» (например, чрезмерная протрузия фронтальной группы зубов при их скученности) является одним из самых нежелательных осложнений ортодонтического лечения и требует
достаточных навыков врача-ортодонта для его устранения;

- увеличение сроков лечения на неопределенное время при возникновении «потери торка» в ходе использования дуг круглого сечения;

- необходимость удаления комплектных зубов (премоляров) для избежания «потери торка»;

- ежемесячная смена ортодонтических дуг неблагоприятно влияет на процесс лечения и создает дополнительные трудности для пациента и врача;

- невозможность точного дозирования нагрузки на зубы, что приводит к различным осложнениям (рецессии, апикальные резорбции корней) вплоть до потери зубов.

Таким образом именно ортодонтическая дуга, ее физико-механические характеристики оказывают непосредственное влияние на весь процесс лечения.

Также, со сменой дуг меняется и нагрузка на зубы, а результат ортодонтического лечения зависит с одной стороны от величины действующей нагрузки, а с другой - от общей реактивности организма и его индивидуальных особенностей. Однако на сегодняшний день, в большинстве случаев производители ортодонтической продукции не указывают силу, оказываемую дугой на зубы, а все силовые характеристики сводятся к виду и сечению дуги – чем больше ее сечение, тем больше сила, которую она развивает.

Прилагаемая на зубы сила также зависит от изгиба дуги - чем больше ее изгиб, тем больше и прилагаемая сила, поэтому при наличии различных деформаций зубных рядов эта сила может значительно варьировать и быть абсолютно неконтролируемой независимо от сечения и размера дуги.

Отсутствие контролируемой силы приводит к нарушению динамического равновесия между применяемой нагрузкой и реакцией пародонта с развитием необратимых изменений в тканях пародонта, расшатыванию зубов и даже их потере. С целью предотвращения осложнений от воздействия брекет-системы, достижения более эстетичного результата лечения разрабатывались и продолжают разрабатываться различные виды ортодонтических дуг [6].

Большое внимание уделяется вопросу оптимальной силы ортодонтической дуги для перемещения зубов и ее достижения [1, 5, 7, 8, 9, 10, 11, 14]. Оптимальная ортодонтическая сила – это сила, которая вызывает максимально быстрое и желаемое перемещение зубов с минимальным повреждением тканей и  минимальным клиническим дискомфортом. В настоящее время для предотвращения осложнений при лечении брекет-системой рекомендуется использовать легкие силы, приближающиеся по своему действию к биологическим раздражителям. Японские ученые, суммируя опыт многих авторов и основываясь на собственных исследованиях установили, что для биологического комплексного перемещения зубов и околозубных тканей – оптимальная сила дуги равняется 80 грамм (г) на зуб [15].

К дугам последнего поколения, не имеющих выше указанных недостатков, относится большая линия суперэластичных четырехгранных дуг из модифицированного никель-титанового сплава под названием «BIO-EDGE» японской фирмы GC Orthodontics (GCO) как легких (80г и 100г), так и стандартных сил (160г, 200г, 240г и 300г) (рис. 3) представленных под разные типы строения черепа и зубных дуг (от стандартной до очень широкой) в нескольких формах: A, B, C, D.

Silovie

 Рисунок 3. Силовые характеристики ортодонтических дуг «BIO-EDGE» (GCO) c указанием силового воздействия от 80-300г для разных видов четырехгранного сечения дуг.

Обращает на себя внимание наличие в линейке четырехгранных дуг с постояннодействующей легкой силой – 80г. Как указывалось выше, эта сила является оптимальной для перемещения зубов без травмирования окружающих зубы тканей и позволяет устанавливать эту четырехгранную дугу в пазы брекетов с самого начала лечения вместо дуг круглого сечения.

История создания и физико-механические свойства дуг из нитиноловых сплавов была опубликована нами ранее [4].

Результаты многолетней работы и разработанный нами протокол лечения зубочелюстных аномалий с использованием четырехгранных нитиноловых дуг фирмы BIO-EDGE (GCO, Япония) представлены в данной работе.

Целью работы: повысить эффективность лечения скученного положения зубов способом «КВАДРОтек».

Материал и методы
В исследовании приняли участие 78 пациентов обоего пола в возрасте 17-35 лет со скученным положением зубов на верхней и нижней челюстях обратившихся за лечением в клинику кафедры ортодонтии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Всем пациентам до и по окончанию лечения был проведен клинический осмотр, анализ параметров гипсовых моделей челюстей, выполнены и проанализированы ортопантомограммы и дентальные компьютерные томограммы челюстей, сделаны фасная и профильная фотографии лица и полости рта, проведена оценка функции ЧЛО при помощи кинезиографии н/ч (Kinesiograph BKN, Bioket, Италия).

По результатам обследования, в зависимости от степени выраженности скученности зубов, пациенты были подразделены на 3 подгруппы:
• с 1-ой степенью скученности зубов (дефицит места меньше 4 мм) – 25
пациентов (32,1%) со скученностью зубов одновременно на верхней и на
нижней челюстях (рис. 4);

скуч1

 

Рисунок 4. Скученность зубов 1-ой степени. Дуга «BIO-EDGE» (GCO,
Япония) 0.016х0.022”, 80г.

• со 2-ой степенью скученности зубов (дефицит места от 5 до 9 мм) - 36 пациентов (46,2%) из них:
- у 18 пациентов (23,1%) 2-ая степень скученности зубов на нижней челюсти сочеталась с 1-ой степенью скученности зубов на верхней челюсти;
- у 11 пациентов (14,1%) 2-ая степень скученности зубов на верхней и на нижней челюстях;
- у 5 пациентов (6,4%) 2-ая степень скученности на верхней челюсти и 1-ая степень на нижней челюсти;
- у 2-х пациентов (2,6%) 2-ая степень скученности зубов на верхней челюсти сочеталась с 1-ой степенью на нижней челюсти (рис. 5);

skuch2

 Рисунок 5. Скученность зубов 2-ой степени. Дуга «BIO-EDGE» (GCO, Япония) 0.016х0.022”, 80г.

• с 3-ей степенью скученности зубов (дефицит места более 10 мм) - 17 пациентов (21,7%) из них:

- у 7 пациентов (9,0%) 3-я степень скученности на верхней и на нижней челюстях,

- у 4-х пациентов (5,1%) скученность зубов 3-ей степени на верхней челюсти сочеталась со скученностью зубов 2-ой степени на нижней челюсти,

- у 3-х пациентов (3,7%) скученность зубов 3-ей степени на нижней челюсти и 2-ой степени на верхней челюсти,

- у 2-х пациентов (2,6%) скученность 3-ей степени на нижней челюсти и 1-ой на верхней;

- у 1-го (1,3%) пациента скученность зубов 3-ей степени на верхней челюсти и 1-ой степени на нижней (рис. 6).

skuch3

Рисунок 6. Скученность зубов 3-ей степени. Дуга «BIO-EDGE» (GCO,
Япония) 0.016х0.016”, 80г.

У всех обследованных пациентов определена аномалия смыкания передних зубов верхней и нижней челюстей в трансверсальном направлении – трансверсальная резцовая окклюзия, сочетавшаяся в 50% случаев с глубокой резцовой окклюзией и в 5% случаев с вертикальной дизокклюзией, и в 5% с сагиттальной резцовой дизокклюзией.

По данным проведения клинической функциональной пробы Л.В. Ильиной-Маркосян (Ильиной-Маркосян Л.В. 1965, 1971) смещение н/ч отсутствовало. Определена зубоальвеолярная форма трансверсальной окклюзии, вызванная изменением положения резцов и клыков. У 93,5% обследованных пациентов смыкание зубов–антагонистов в боковых отделах было физиологическим, а у 6,5% пациентов наблюдалось нарушение смыкания боковых зубов в трансверсальном направлении: односторонняя палатиноокклюзия.

Всем пациентам независимо от степени скученности зубов было проведено ортодонтическое лечение предложенным нами способом «КВАДРОтек» по следующей схеме:
1. Фиксация как лигируемой, так и самолигируемой брекет-системы на зубные ряды пациента. Размер паза брекет-системы 0,022”, пропись Roth.
2. Установка четырехгранной никель-титановой ортодонтической дуги (квадратного или прямоугольного сечения) «BIO-EDGE» (GCO, Япония) (рис. 7; 8).

ligi

Рисунок 7. Лигируемая металлическая брекет-система и четырехгранная
дуга 0.016х0.016”, 80г, «BIO-EDGE» (GCO, Япония).

ligi2

Рисунок 8. Самолигируемая металлическая брекет-система и
четырехгранная дуга 0.016х0.022”, 80г, «BIO-EDGE» (GCO, Япония).

Выбор сечения дуги (квадратное или прямоугольное) зависел от степени выраженности скученности зубов. Начальные четырехгранные дуги с силой 80г представлены в двух формах: А (среднеширокая) и С (Brader). Выбор формы дуги - А или С также зависел от степени выраженности скученности зубов и степени сужения зубного ряда. Дуги с большей силой нагрузки
представлены в формах А, С, а также В (широкая) и D (универсальная для верхней и нижней челюсти).
При 1-ой или 2-ой степенях скученности зубов, где дефицит места составлял от 2 до 6 мм, использовалась первоначальная дуга прямоугольногосечения 0,016х0,022”, 80г (рис. 9).

4h duga

Рисунок 9. Четырехгранная дуга 0.016х0.022”, 80г, «BIO-EDGE» (GCO,
Япония) при 2-ой степени скученности зубов.

При 3-ей степени скученности, где дефицит места составлял от 7 и больше 10 мм, использовалась первоначальная дуга квадратного сечения 0,016х0,016”, 80г (рис. 10).

4ch duga2

Рисунок 10. Четырехгранная дуга 0.016х0.016”, 80г, «BIO-EDGE» (GCO,
Япония) при третьей степени скученности зубов.

3. Лигирование (подвязывание) и фиксация дуги в пазах брекет-системы на начальном этапе лечения (первый месяц) осуществлялось эластическими лигатурами с последующей заменой эластичных лигатур на металлические, для создания большего скольжения дуги и снижения трения дуги в пазе брекета.

4. Контрольные осмотры пациента осуществлялись раз в месяц, при этом первая смена дуги производилась через 6-10 месяцев для пациентов с 1-ой и 2-ой степенью скученности зубов. У пациентов с 3-ей степенью скученности зубов, квадратная дуга 0,016х0,016 менялась через 4-8 недель на прямоугольную 0,016х0,022” (80г). Далее устанавливались дуги с увеличением сечения (от 0,020х0,020” до 0,019х0,025”) и силы их нагрузки на зубы от 100г до 300г в зависимости от выраженности скученного положения зубов, этапа лечения и достигнутого на этапе лечения результата.
5. Снятие брекет-системы производилось стандартным способом с последующем изготовлением ретенционных аппаратов.

Результаты и их обсуждение
После установки брекет-системы 13% пациентов не отмечали болевых ощущений, 24% пациентов отмечали слабые болевые ощущения, которые длились в течении первых суток, 52% пациентов отмечали стандартные болевые ощущения с пиком на первые сутки, которые прекращались через 3-е суток, 7% пациентов отмечали болевые ощущения до недели, 4% - до 1,5 недель. Данные ощущения не были связаны со степенью скученности зубов, а носили абсолютно индивидуальный характер.

Динамическое ежемесячное клиническое наблюдение за пациентами всех групп ни в одном случае не выявило признаков развивающихся осложнений, таких как жалоб пациентов на сильную боль в зубах, гиперемию слизистой оболочки десны и/или ее рецессии в области перемещаемых зубов, подвижность зубов.
Лечение пациентов всех групп было проведено без удаления комплектных зубов (премоляров).

Продолжительность активного ортодонтического лечения составляла у пациентов 1группы – 13,4±1,2 месяцев, 2 группы 16,4±1,8 месяцев и 3 группы - 19,2±1,3 месяцев.
По окончанию лечения у пациентов всех групп, по данным диагностических гипсовых моделей челюстей, зубы занимают правильное положение в зубных рядах, форма зубных рядов и окклюзия нормализованы. На контрольных компьютерных томограммах ни у одного из пациентов нарушений в строении костной ткани и структуры зубов не обнаружено.
Функциональное состояние зубочелюстной системы по данным кинезиографии нижней челюсти в норме. Все пациенты удовлетворены полученным результатом лечения.

Клинический пример.
Пациентка К. 19 лет, обратилась в клинику кафедры ортодонтии МГМСУ с жалобами на болезненность и хруст в области ВНЧС справа и слева, на эстетический дефект.
В ходе осмотра полости рта пациентки и анализа гипсовых моделей челюстей, было установлено, что смыкание первых моляров справа - по 3-му классу, слева – физиологическое, палатиноокклюзия справа, трансверсальная резцовая окклюзия (смещение косметического центра на 3мм), сужение и укорочение верхней и нижней челюстей, скученность зубов на верхней и
нижней челюстях 2-й степени, нарушение формы зубных рядов (рис. 11).

ryad1ryad2ryad3

Рисунок 11. Зубные ряды пациентки К. до ортодонтического лечения.

Для оценки состояния костной ткани, зубов, наличия патологических очагов, пациентке выполнена ортопантомограмма (рис. 12).

panto

Рисунок 12. Ортопантомограмма пациентки К. до начала ортодонтического лечения.

Для оценки функционального состояния ЗЧС пациентке была проведена кинезиография н/ч. На кинезиограмме отмечалось снижение скорости опускания-поднимания н/ч, глубокие протрузионные и латеротрузионные движения. Траектория движения н/ч при проведении пробы «Латеротрузия» в горизонтальной плоскости кзади, что подтверждает жалобы пациентки на болезненность в области ВНЧС справа и слева. Соотношение челюстей в сагиттальном направлении было в норме и соответствовало 45° (проба «Миоцентрика») (рис. 13).

kinezi

Рисунок 13. Кинезиограмма движений нижней челюсти пациентки К. до ортодонтического лечения.

После проведения всех диагностических мероприятий было принято решение об ортодонтическом лечении пациентки при помощи брекет-системы без удаления комплектных зубов (премоляров). Нами была применена техника ортодонтического лечения «КВАДРОтек» при помощи четырехгранных дуг легких сил (80г), установленных в пазы брекетов с самого начала лечения.
На вестибулярную поверхность зубов верхней челюсти, стандартным способом, на стандартную высоту, фиксирована лигируемая металлическая брекет-система, 0,22 паз, пропись Roth. С самого начала лечения установлена четырехгранная дуга «BIO-EDGE» (GCO, Япония) с силой нагрузки 80г, сечением 0,016х0,022”, форма А (рис. 14).

 br1br2br3

Рисунок 14. Зафиксированная брекет-система на верхнем зубном ряду пациентки К. Дуга «BIO-EDGE» (GCO, Япония), 0,016х0,022” (80г).

Далее, спустя 3 месяца произведена фиксация брекет-системы (0,22 паз, Roth) на н/ч с установкой четырехгранной дуги «BIO-EDGE» (GCO, Япония) легких сил (80г), сечением 0,016х0,022”, форма А. Дуга на верхней челюсти не менялась.
Спустя 6 месяцев после начала ортодонтического лечения выполнены контрольный фотопротокол (рис. 15) и ортопантомограмма (рис. 16) для оценки состояния зубов и околозубных тканей. Дуги не менялись. Отмечалось улучшение в расположении зубов, формы зубных рядов и окклюзии.

 etap1

etap2

etap3

Рисунок 15. Этап ортодонтического лечения пациентки К. через 6 месяцев. Дуги «BIO-EDGE» (GCO, Япония), 0,016х0,022”, (80г) на верхнем и нижнем зубных рядах.

pg

 

Рисунок 16. Ортопантомограмма пациентки К. через 6 месяцев после начала ортодонтического лечения.

Через 9 месяцев активного этапа ортодонтического лечения на верхней и нижней челюстях произведена первая смена дуг на 0,018х0,025”, 200г, форма А, «BIO-EDGE» (GCO, Япония) (рис. 17). Назначены межчелюстные эластические тяги.

 etap11etap22etap33

Рисунок 17. Этап ортодонтического лечения пациентки К. через 9месяцев.
Дуги «BIO-EDGE» (GCO, Япония), 0,018х0,025”, (200г) на верхнем и нижнем зубных рядах.

Спустя 13 месяцев зубы занимают правильное положение в зубных рядах, форма зубных рядов и окклюзия нормализована. Произведено снятие брекет-системы. Активное ортодонтическое лечение при помощи брекет-системы закончено (рис. 18).

ryad11ryad22ryad33

Рисунок 18. Зубные ряды пациентки К. после снятия брекет-системы и окончания активного этапа ортодонтического лечения.

Выполнена контрольная компьютерная томограмма. Нарушений в строении костной ткани и структуры зубов не обнаружено (рис. 19).

pg11

A.

PG111PG222

Б                                                                                                      В

Рисунок 19. Контрольная дентальная компьютерная томограмма пациентки К. после активного этапа ортодонтического лечения (А).

Оценка состояния корней клыков (Б) и резцов (В) на нижней челюсти.

Проведена повторная кинезиография н/ч. На кинезиограмме после лечения, по сравнению с кинезиограммой до лечения отмечается улучшение показателей движения н/ч в пробах «Максимальное опускание и поднимание нижней челюсти», «Протрузия» и «Латеротрузия». Улучшилась скорость опускания-поднимания нижней челюсти. Соотношение челюстей в пробах «Миоцентрика» и «Глотание», в сагиттальной плоскости, как до, так и после лечения соответствовало норме (45°). (рис. 20).

kg

Рисунок 20. Кинезиограмма движений нижней челюсти пациентки К. до (голубой цвет) и после (желтый цвет) активного этапа ортодонтического лечения.

Заключение
Таким образом результаты исследования показали, что ортодонтическое лечение пациентов со скученным положением зубов предлагаемым нами способом «КВАДРОтек» с использованием четырехгранных дуг фирмы BIOEDGE (GCO, Япония) с самого начала лечения, позволяет избежать осложнений связанных с неконтролируемым перемещением зубов, вызванных установкой дуги круглого сечения. Также, лечение способом «КВАДРОтек» позволяет избежать осложнений, связанных с перегрузкой зубов, за счет возможности точного дозирования силы нагрузки дуги на каждый зуб независимо от ее деформации и использования легких непрерывных сил.

Использование данного способа ортодонтического лечения позволяет даже при выраженной степени скученности избежать удаления комплектных зубов и добиться оптимального эстетического и морфофункционального результата.
Кроме того, отсутствие ежемесячной смены дуг обеспечивает больший комфорт пациенту и врачу, а также отсутствие травматизации зубов и околозубных тканей от постоянной смены дуг в период их активного перемещения (рис. 21).

itogi

Рисунок 21. Результаты ортодонтического лечения способом «КВАДРОтек».

Вывод
Лечения скученного положения зубов способом «КВАДРОтек» гарантировано позволяет добиться стабильного и качественного результата лечения.